胰腺癌，因?yàn)樗劳雎矢?、治療效果差而被稱為“癌中之王”。蘋果公司創(chuàng)始人喬布斯、意大利男高音歌唱家帕瓦羅蒂、香港藝人沈殿霞都是死于胰腺癌。由于生活方式、飲食習(xí)慣的改變，近年來，“富貴病”胰腺癌的發(fā)病率不斷上升，在上海癌癥發(fā)病率中排第八位，而死亡率位居第四位。

　　目前，全世界對(duì)于胰腺癌的治療仍然沒有突破性進(jìn)展，可沈柏用偏偏要向這個(gè)“癌中之王”發(fā)起挑戰(zhàn)，對(duì)于惡性程度不高的胰腺癌采用機(jī)器人微創(chuàng)手術(shù)，無需開腹，只要打四個(gè)小洞，就可以操控機(jī)器人手臂切除腫瘤。2004年至今，瑞金醫(yī)院普外科已經(jīng)實(shí)施了250例胰腺腫瘤的微創(chuàng)手術(shù)，其中有200例是機(jī)器人手術(shù)。

　　現(xiàn)在，沈柏用最大的心愿就是建立全國最大的胰腺中心，在他的身后，一座大廈正在拔地而起，明年胰腺中心將在這里建成。他說，“一個(gè)醫(yī)生一輩子做的手術(shù)是有限的，但如果能把自己的經(jīng)驗(yàn)分享到全世界，貢獻(xiàn)就是巨大的。作為一個(gè)醫(yī)學(xué)專家，要發(fā)現(xiàn)制約這一疾病治療的瓶頸在哪里，尋找突破性的進(jìn)展，然后分享給全球的醫(yī)生，這才是大科學(xué)。”

　　治療“癌中之王”

　　在我們身體上腹部深處有一個(gè)非常不顯眼的小器官，它就是胰腺。胰腺雖小，但作用非凡，它是一個(gè)有內(nèi)、外分泌功能的腺體，其生理作用和病理變化都與生命息息相關(guān)。胰腺分泌胰液，其含有好幾種重要的消化酶，能消化淀粉、脂肪、蛋白質(zhì)，特別是對(duì)脂肪的消化。

　　胰腺癌是發(fā)生于胰腺上的惡性腫瘤，之所以被稱為“癌中之王”，因?yàn)槠浒l(fā)病隱匿，進(jìn)展迅速，治療效果差。沈柏用解釋說，“確診胰腺癌的患者一年存活率只有20%，5年存活率只有6%。國際醫(yī)學(xué)水平現(xiàn)在每發(fā)展10年，可以使其他各類腫瘤癌癥生存率提高10個(gè)百分點(diǎn)，而胰腺癌才只有2個(gè)百分點(diǎn)。”

　　近年來胰腺癌的發(fā)病率上升，并且有年輕化的傾向。沈柏用說，胰腺癌是一種“富貴病”，與生活方式、飲食習(xí)慣有關(guān)。“三高”飲食，即高蛋白、高脂肪、高熱量食品與胰腺癌發(fā)生有關(guān)，典型的例子就是帕瓦羅蒂和沈殿霞。此外，胰腺癌與吸煙、喝高度白酒也有關(guān)，煙民患胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)是不吸煙者的3倍以上。

　　胰腺癌還與環(huán)境污染有關(guān)，“目前仍然沒有科學(xué)研究證實(shí)污染與胰腺癌的關(guān)系，但是曾有一個(gè)典型的案例，一個(gè)家庭搬遷新居，一年內(nèi)有兩人得了胰腺癌。”

　　還有一個(gè)因素是基因，人體各種癌癥的發(fā)生，主要因?yàn)榛颊弑救擞幸赘械幕?，這個(gè)基因在某種因素的作用下，發(fā)生了變化，才會(huì)出現(xiàn)癌癥。

　　沈柏用強(qiáng)調(diào)，胰腺癌長期存活的唯一手段就是早期進(jìn)行手術(shù)切除，再加上放化療等輔助手段，才有機(jī)會(huì)長期存活。對(duì)于惡性程度不高的胰腺癌，可以采用微創(chuàng)的方法進(jìn)行切除。而由于胰腺癌的解剖位置深，普通的腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)不能很好地切除胰腺腫瘤，此時(shí)正是機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)大展身手的時(shí)候。

　　在前年大熱的科幻電影《鐵甲鋼拳》中，主人公通過感應(yīng)器控制一個(gè)巨型機(jī)器人，當(dāng)他揮拳的時(shí)候機(jī)器人也能夠做出同樣的動(dòng)作。而機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)就如圖科幻電影中的場景。

　　“機(jī)械臂就像外科醫(yī)生的另一只手，可以把醫(yī)生對(duì)著空氣所作的手術(shù)100%復(fù)制到患者體內(nèi)。而且，手術(shù)已經(jīng)不局限于手術(shù)室，主刀醫(yī)生可以在任何地方進(jìn)行遠(yuǎn)程操作。”

　　沈柏用介紹，達(dá)·芬奇（DaVinci）機(jī)器人系統(tǒng)包括三部分：操作臺(tái)、機(jī)器人手臂及腔鏡器械。操作臺(tái)提供給醫(yī)生的圖像來自于左右眼獨(dú)立的取景器，系統(tǒng)通過模擬人腦的能力，整合圖像偏差、產(chǎn)生視深度，從而給術(shù)者提供一個(gè)高清立體的三維圖像。

　　除了控制攝像頭的機(jī)器人手臂外，這套系統(tǒng)還包括三個(gè)用來裝配腔鏡器械的機(jī)器人手臂。這套腔鏡器械和人類手腕活動(dòng)度一樣，擁有7度的自由度，而傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)器械只有4度的活動(dòng)自由度。外科醫(yī)生可以坐在操作臺(tái)前通過操縱類似于游戲手柄的操縱桿來控制機(jī)器人手臂完成精細(xì)的手術(shù)操作。

　　“機(jī)器人可以使復(fù)雜手術(shù)微創(chuàng)化。胰體癌、胰頭癌由于比較復(fù)雜，適用于機(jī)器人手術(shù)。”沈柏用說，機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)勢是顯而易見的，首先，無需開腹，不傷元?dú)?。只需在腹部?個(gè)1厘米的口子，就可以置入3個(gè)機(jī)械臂進(jìn)行操作。傳統(tǒng)開腹手術(shù)后患者需要臥床2周，而機(jī)器人手術(shù)后患者躺三五天就可以起床。第二，傳統(tǒng)開腹手術(shù)后的2周內(nèi)，患者自身的免疫力還沒有恢復(fù)，癌細(xì)胞就會(huì)乘虛而入，轉(zhuǎn)移到其他地方，所以腫瘤的復(fù)發(fā)率是很高的，需要用化療來殺死殘留的癌細(xì)胞。而化療藥物對(duì)于胰腺癌是不敏感的。因此，對(duì)于胰腺癌這種治療效果差的腫瘤，能夠保留患者的免疫能力來抵御癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移也是非常重要的。臨床發(fā)現(xiàn)，胰腺癌微創(chuàng)手術(shù)對(duì)于延長患者生存期也有好處。

　　機(jī)器人手術(shù)給患者帶來福利的同時(shí)，對(duì)于醫(yī)生來說，則是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。“操作機(jī)器人手術(shù)，要求醫(yī)生有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，比如在傳統(tǒng)手術(shù)中碰到大出血，醫(yī)生可以立即用紗布堵住止血。而這在機(jī)器人手術(shù)中是不可想象的，為了避免大出血，醫(yī)生的每一個(gè)動(dòng)作都必須非常有把握，這對(duì)醫(yī)生對(duì)解剖的熟悉程度、手術(shù)的精確程度要求非常高。”

　　自2004年至今，瑞金醫(yī)院已經(jīng)開展了250例微創(chuàng)胰腺癌手術(shù)，其中200例都是機(jī)器人手術(shù)，這一手術(shù)量在全國居首，在國際上僅次于美國芝加哥大學(xué)。有一個(gè)案例沈柏用至今還記憶猶新。曾有一個(gè)男性胰腺癌患者在腫瘤醫(yī)院看病，一位老教授告訴他，其胰腺腫瘤手術(shù)要開一個(gè)大大的切口，很傷元?dú)?，推薦他找沈柏用做微創(chuàng)手術(shù)。沈柏用運(yùn)用機(jī)器人手術(shù)切除了腫瘤，患者成功出院。

　　之后有一次在講課中，沈柏用引用了這個(gè)案例，那位老教授當(dāng)時(shí)也在場。沈柏用說，“對(duì)于機(jī)器人這種新技術(shù)，很多人仍然表示懷疑，而倪教授對(duì)這個(gè)手術(shù)很理解，作為一個(gè)老師給學(xué)生介紹病人，老教授的這種風(fēng)范，完全是為病人著想。”

　　機(jī)器人手術(shù)的未來

　　由于手術(shù)效果良好，微創(chuàng)外科在過去20年內(nèi)得到了快速發(fā)展。微創(chuàng)技術(shù)給外科領(lǐng)域帶來了革新，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)則進(jìn)一步完善了微創(chuàng)手術(shù)的定義，開拓了新的視野。

　　1991年，ComputerMotion公司為微創(chuàng)手術(shù)設(shè)計(jì)了世界第一個(gè)機(jī)器人裝置，為一個(gè)聲控的機(jī)器人手臂內(nèi)鏡攝像頭。1993年，Cedars-Sinai醫(yī)學(xué)中心的JonathanSackier醫(yī)生實(shí)施了世界上首例機(jī)器人系統(tǒng)輔助腹腔鏡膽囊切除術(shù)。2001年9月，J.Marescaux教授和他的團(tuán)隊(duì)第一個(gè)完成了遠(yuǎn)程外科手術(shù)。目前，在各類機(jī)器人輔助系統(tǒng)的幫助下，已完成了超過20萬例外科操作，范圍遍布幾乎所有的外科領(lǐng)域。

　　2010年，瑞金醫(yī)院引進(jìn)了一套機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，目前上海各大醫(yī)院共有4套機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)。

　　在沈柏用看來，機(jī)器人系統(tǒng)具有多項(xiàng)優(yōu)點(diǎn)，首先，機(jī)器人系統(tǒng)能提供高清的三維立體的圖像畫面，有超乎想象的真實(shí)度，能使術(shù)者如同開腹手術(shù)一般看清周圍的情況并同時(shí)具有放大縮小的功能。
　　其次，機(jī)器人可以過濾掉外科醫(yī)生操作手術(shù)器械時(shí)的手部震顫，使外科手術(shù)達(dá)到了空前的精準(zhǔn)性。再次，與傳統(tǒng)腔鏡相比，機(jī)器人的器械擁有接近人手的活動(dòng)范圍度，能在極小的切口中超過360度地移動(dòng)。最后，將機(jī)器人操作系統(tǒng)與遠(yuǎn)程通信結(jié)合在一起就能完成遠(yuǎn)程協(xié)作手術(shù)，它可以使無法到達(dá)現(xiàn)場的醫(yī)生參與完成手術(shù)步驟，使發(fā)展中國家的患者在自己國家就能享受到世界知名外科醫(yī)生的治療。

　　雖然機(jī)器人系統(tǒng)彌補(bǔ)了很多傳統(tǒng)腔鏡上的不足，但就目前來說，它的普及還有很多的局限因素。最主要的原因還是價(jià)格問題。一套達(dá)·芬奇系統(tǒng)大概要數(shù)百萬美元，每年的維護(hù)費(fèi)用約為總價(jià)值的10%，還要算上手術(shù)器械的消耗費(fèi)用。此外，盡管機(jī)器人系統(tǒng)的三維圖像系統(tǒng)能通過提高手術(shù)的安全性、精確度來彌補(bǔ)腔鏡手術(shù)觸覺反饋的缺乏，但是在一些病例中，缺乏觸覺反饋仍會(huì)引起某些意外狀況。因此，各種替代方案正在實(shí)施和研究當(dāng)中。

　　“機(jī)器人手術(shù)將是外科界的未來。”沈柏用對(duì)于機(jī)器人手術(shù)的未來充滿信心，“通過虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)與術(shù)前模擬的結(jié)合，機(jī)器人系統(tǒng)將會(huì)引領(lǐng)外科手術(shù)進(jìn)入一個(gè)半自動(dòng)甚至全自動(dòng)遠(yuǎn)程手術(shù)的新時(shí)代。通過將病人解剖數(shù)據(jù)與三維重建的融合，可以使術(shù)者在術(shù)前對(duì)某個(gè)特定病人模擬的結(jié)果進(jìn)行多次實(shí)踐，從而找出對(duì)于該病人的最佳方案。雖然目前機(jī)器人系統(tǒng)并沒有普及成為手術(shù)室的必備裝備，但是如果能夠預(yù)測未來的話，我們可以說，這只是一個(gè)時(shí)間問題。未來的機(jī)器人將會(huì)變得更小、更便宜、具有觸覺反饋系統(tǒng)以及能夠完成遠(yuǎn)程協(xié)作手術(shù)。”

　　多學(xué)科治胰腺癌

　　目前，瑞金醫(yī)院普外科每年要做三四百臺(tái)胰腺手術(shù)，手術(shù)量在國內(nèi)領(lǐng)先。瑞金醫(yī)院正在申請(qǐng)成立交大醫(yī)學(xué)院胰腺疾病研究所，明年隨著新大樓的落成，將建立全國最大的胰腺中心，設(shè)有120個(gè)床位，每年手術(shù)量可達(dá)1000臺(tái)?，F(xiàn)在，沈柏用最大的愿望就是，如何提高胰腺癌的診治水平，將瑞金醫(yī)院建成全國最高水平的胰腺中心之一。

　　“一個(gè)醫(yī)生一輩子做的手術(shù)是有限的，但如果能把自己的經(jīng)驗(yàn)分享到全世界，貢獻(xiàn)就是巨大的。”沈柏用說，“全國人大常委會(huì)副委員長陳竺曾說，我們是要做大科學(xué)還是小科學(xué)？一個(gè)醫(yī)生一年做300臺(tái)手術(shù)，二十年最多救治6000個(gè)病人，這是小科學(xué)。如果把一個(gè)疾病的發(fā)生規(guī)律、治療規(guī)范進(jìn)行深入研究，對(duì)疾病的生存率有突破性研究的話，救治的病人肯定要突破幾十萬、幾百萬。因此，作為一個(gè)醫(yī)學(xué)專家，要發(fā)現(xiàn)制約這一疾病治療的瓶頸在哪里，尋找突破性的進(jìn)展，然后分享給全球的醫(yī)生，這才是大科學(xué)。”

　　沈柏用的理念，正是要做這樣造福全人類的大科學(xué)。“目前，胰腺癌在許多醫(yī)院仍然沒有一個(gè)規(guī)范的手術(shù)模式，各有各的做法。我們希望組建一個(gè)胰腺癌診斷治療的規(guī)范化模式，來規(guī)范胰腺癌的治療。比如手術(shù)要做到什么程度？必須清掃多少組淋巴結(jié)，以及如何用藥等等問題。我們還準(zhǔn)備與社會(huì)醫(yī)學(xué)專家設(shè)計(jì)大型的流行病學(xué)調(diào)查，到患者家中走訪，了解胰腺癌發(fā)病的飲食、社會(huì)心理等因素，從而發(fā)現(xiàn)胰腺癌的發(fā)病規(guī)律。另一方面，我們研究所從國外引進(jìn)專家，在胰腺癌的基礎(chǔ)研究方面尋找突破口，為何胰腺癌細(xì)胞刀槍不入，化療都不起作用？我們已把100個(gè)樣本送到加拿大進(jìn)行基因測序，試圖破解其中的基因密碼。”

　　身兼瑞金醫(yī)院普外科副主任、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)科規(guī)劃處處長等職，沈柏用也一直在思考外科學(xué)未來的發(fā)展方向，試圖從多學(xué)科治療和專科化中找到出路。今年，瑞金醫(yī)院普外科成立了胰腺腫瘤多學(xué)科聯(lián)合治療小組，每周四下午都會(huì)舉行疑難病例會(huì)診，各科專家在一起進(jìn)行多學(xué)科討論，看看患者除了開刀，還需要進(jìn)行放化療、免疫治療等綜合治療。

　　“癌癥是一個(gè)人身體整體出現(xiàn)了問題，涉及心理、生理、環(huán)境、行為方式等方方面面的因素，因此癌癥治療已經(jīng)不能僅僅依靠外科醫(yī)生的一把刀，要發(fā)展多學(xué)科治療，要從外科手術(shù)、放化療、營養(yǎng)、心理、免疫力等多方面來進(jìn)行調(diào)整。”

　　外科學(xué)的另一個(gè)發(fā)展方向是專科化，傳統(tǒng)的普外科已細(xì)分為肝膽胰脾、胃腸、甲狀腺等?？?。沈柏用認(rèn)為，現(xiàn)在研究領(lǐng)域已經(jīng)深入到分子生物學(xué)的程度，一個(gè)醫(yī)生不可能對(duì)所有領(lǐng)域都精通，因此研究要向?qū)？苹钊?，但同時(shí)，一個(gè)醫(yī)生外科基本功要全面，又不能太?？苹?。

　　“曾經(jīng)有一個(gè)胃癌患者在一家三甲醫(yī)院里開刀，手術(shù)臺(tái)上醫(yī)生發(fā)現(xiàn)胃癌已經(jīng)侵犯到胰腺，當(dāng)時(shí)就認(rèn)為腫瘤不能切除，草草縫合了事，后來這個(gè)患者在我這里做了手術(shù)，把他救活了。這種臨床上的過度細(xì)分是很危險(xiǎn)的，所以，醫(yī)生具備全面的基本功也非常重要。”沈柏用說。