胰腺癌，因為死亡率高、治療效果差而被稱為“癌中之王”。蘋果公司創(chuàng)始人喬布斯、意大利男高音歌唱家帕瓦羅蒂、香港藝人沈殿霞都是死于胰腺癌。由于生活方式、飲食習慣的改變，近年來，“富貴病”胰腺癌的發(fā)病率不斷上升，在上海癌癥發(fā)病率中排第八位，而死亡率位居第四位。

　　目前，全世界對于胰腺癌的治療仍然沒有突破性進展，可沈柏用偏偏要向這個“癌中之王”發(fā)起挑戰(zhàn)，對于惡性程度不高的胰腺癌采用機器人微創(chuàng)手術，無需開腹，只要打四個小洞，就可以操控機器人手臂切除腫瘤。2004年至今，瑞金醫(yī)院普外科已經實施了250例胰腺腫瘤的微創(chuàng)手術，其中有200例是機器人手術。

　　現(xiàn)在，沈柏用最大的心愿就是建立全國最大的胰腺中心，在他的身后，一座大廈正在拔地而起，明年胰腺中心將在這里建成。他說，“一個醫(yī)生一輩子做的手術是有限的，但如果能把自己的經驗分享到全世界，貢獻就是巨大的。作為一個醫(yī)學專家，要發(fā)現(xiàn)制約這一疾病治療的瓶頸在哪里，尋找突破性的進展，然后分享給全球的醫(yī)生，這才是大科學。”

　　治療“癌中之王”

　　在我們身體上腹部深處有一個非常不顯眼的小器官，它就是胰腺。胰腺雖小，但作用非凡，它是一個有內、外分泌功能的腺體，其生理作用和病理變化都與生命息息相關。胰腺分泌胰液，其含有好幾種重要的消化酶，能消化淀粉、脂肪、蛋白質，特別是對脂肪的消化。

　　胰腺癌是發(fā)生于胰腺上的惡性腫瘤，之所以被稱為“癌中之王”，因為其發(fā)病隱匿，進展迅速，治療效果差。沈柏用解釋說，“確診胰腺癌的患者一年存活率只有20%，5年存活率只有6%。國際醫(yī)學水平現(xiàn)在每發(fā)展10年，可以使其他各類腫瘤癌癥生存率提高10個百分點，而胰腺癌才只有2個百分點。”

　　近年來胰腺癌的發(fā)病率上升，并且有年輕化的傾向。沈柏用說，胰腺癌是一種“富貴病”，與生活方式、飲食習慣有關。“三高”飲食，即高蛋白、高脂肪、高熱量食品與胰腺癌發(fā)生有關，典型的例子就是帕瓦羅蒂和沈殿霞。此外，胰腺癌與吸煙、喝高度白酒也有關，煙民患胰腺癌的風險是不吸煙者的3倍以上。

　　胰腺癌還與環(huán)境污染有關，“目前仍然沒有科學研究證實污染與胰腺癌的關系，但是曾有一個典型的案例，一個家庭搬遷新居，一年內有兩人得了胰腺癌。”

　　還有一個因素是基因，人體各種癌癥的發(fā)生，主要因為患者本人有易感的基因，這個基因在某種因素的作用下，發(fā)生了變化，才會出現(xiàn)癌癥。

　　沈柏用強調，胰腺癌長期存活的唯一手段就是早期進行手術切除，再加上放化療等輔助手段，才有機會長期存活。對于惡性程度不高的胰腺癌，可以采用微創(chuàng)的方法進行切除。而由于胰腺癌的解剖位置深，普通的腹腔鏡微創(chuàng)手術不能很好地切除胰腺腫瘤，此時正是機器人手術系統(tǒng)大展身手的時候。

　　在前年大熱的科幻電影《鐵甲鋼拳》中，主人公通過感應器控制一個巨型機器人，當他揮拳的時候機器人也能夠做出同樣的動作。而機器人手術系統(tǒng)就如圖科幻電影中的場景。

　　“機械臂就像外科醫(yī)生的另一只手，可以把醫(yī)生對著空氣所作的手術100%復制到患者體內。而且，手術已經不局限于手術室，主刀醫(yī)生可以在任何地方進行遠程操作。”

　　沈柏用介紹，達·芬奇（DaVinci）機器人系統(tǒng)包括三部分：操作臺、機器人手臂及腔鏡器械。操作臺提供給醫(yī)生的圖像來自于左右眼獨立的取景器，系統(tǒng)通過模擬人腦的能力，整合圖像偏差、產生視深度，從而給術者提供一個高清立體的三維圖像。

　　除了控制攝像頭的機器人手臂外，這套系統(tǒng)還包括三個用來裝配腔鏡器械的機器人手臂。這套腔鏡器械和人類手腕活動度一樣，擁有7度的自由度，而傳統(tǒng)腔鏡手術器械只有4度的活動自由度。外科醫(yī)生可以坐在操作臺前通過操縱類似于游戲手柄的操縱桿來控制機器人手臂完成精細的手術操作。

　　“機器人可以使復雜手術微創(chuàng)化。胰體癌、胰頭癌由于比較復雜，適用于機器人手術。”沈柏用說，機器人手術的優(yōu)勢是顯而易見的，首先，無需開腹，不傷元氣。只需在腹部打4個1厘米的口子，就可以置入3個機械臂進行操作。傳統(tǒng)開腹手術后患者需要臥床2周，而機器人手術后患者躺三五天就可以起床。第二，傳統(tǒng)開腹手術后的2周內，患者自身的免疫力還沒有恢復，癌細胞就會乘虛而入，轉移到其他地方，所以腫瘤的復發(fā)率是很高的，需要用化療來殺死殘留的癌細胞。而化療藥物對于胰腺癌是不敏感的。因此，對于胰腺癌這種治療效果差的腫瘤，能夠保留患者的免疫能力來抵御癌細胞轉移也是非常重要的。臨床發(fā)現(xiàn)，胰腺癌微創(chuàng)手術對于延長患者生存期也有好處。

　　機器人手術給患者帶來福利的同時，對于醫(yī)生來說，則是一個巨大的挑戰(zhàn)。“操作機器人手術，要求醫(yī)生有豐富的手術經驗，比如在傳統(tǒng)手術中碰到大出血，醫(yī)生可以立即用紗布堵住止血。而這在機器人手術中是不可想象的，為了避免大出血，醫(yī)生的每一個動作都必須非常有把握，這對醫(yī)生對解剖的熟悉程度、手術的精確程度要求非常高。”

　　自2004年至今，瑞金醫(yī)院已經開展了250例微創(chuàng)胰腺癌手術，其中200例都是機器人手術，這一手術量在全國居首，在國際上僅次于美國芝加哥大學。有一個案例沈柏用至今還記憶猶新。曾有一個男性胰腺癌患者在腫瘤醫(yī)院看病，一位老教授告訴他，其胰腺腫瘤手術要開一個大大的切口，很傷元氣，推薦他找沈柏用做微創(chuàng)手術。沈柏用運用機器人手術切除了腫瘤，患者成功出院。

　　之后有一次在講課中，沈柏用引用了這個案例，那位老教授當時也在場。沈柏用說，“對于機器人這種新技術，很多人仍然表示懷疑，而倪教授對這個手術很理解，作為一個老師給學生介紹病人，老教授的這種風范，完全是為病人著想。”

　　機器人手術的未來

　　由于手術效果良好，微創(chuàng)外科在過去20年內得到了快速發(fā)展。微創(chuàng)技術給外科領域帶來了革新，機器人手術系統(tǒng)則進一步完善了微創(chuàng)手術的定義，開拓了新的視野。

　　1991年，ComputerMotion公司為微創(chuàng)手術設計了世界第一個機器人裝置，為一個聲控的機器人手臂內鏡攝像頭。1993年，Cedars-Sinai醫(yī)學中心的JonathanSackier醫(yī)生實施了世界上首例機器人系統(tǒng)輔助腹腔鏡膽囊切除術。2001年9月，J.Marescaux教授和他的團隊第一個完成了遠程外科手術。目前，在各類機器人輔助系統(tǒng)的幫助下，已完成了超過20萬例外科操作，范圍遍布幾乎所有的外科領域。

　　2010年，瑞金醫(yī)院引進了一套機器人手術系統(tǒng)，目前上海各大醫(yī)院共有4套機器人手術系統(tǒng)。

　　在沈柏用看來，機器人系統(tǒng)具有多項優(yōu)點，首先，機器人系統(tǒng)能提供高清的三維立體的圖像畫面，有超乎想象的真實度，能使術者如同開腹手術一般看清周圍的情況并同時具有放大縮小的功能。
　　其次，機器人可以過濾掉外科醫(yī)生操作手術器械時的手部震顫，使外科手術達到了空前的精準性。再次，與傳統(tǒng)腔鏡相比，機器人的器械擁有接近人手的活動范圍度，能在極小的切口中超過360度地移動。最后，將機器人操作系統(tǒng)與遠程通信結合在一起就能完成遠程協(xié)作手術，它可以使無法到達現(xiàn)場的醫(yī)生參與完成手術步驟，使發(fā)展中國家的患者在自己國家就能享受到世界知名外科醫(yī)生的治療。

　　雖然機器人系統(tǒng)彌補了很多傳統(tǒng)腔鏡上的不足，但就目前來說，它的普及還有很多的局限因素。最主要的原因還是價格問題。一套達·芬奇系統(tǒng)大概要數(shù)百萬美元，每年的維護費用約為總價值的10%，還要算上手術器械的消耗費用。此外，盡管機器人系統(tǒng)的三維圖像系統(tǒng)能通過提高手術的安全性、精確度來彌補腔鏡手術觸覺反饋的缺乏，但是在一些病例中，缺乏觸覺反饋仍會引起某些意外狀況。因此，各種替代方案正在實施和研究當中。

　　“機器人手術將是外科界的未來。”沈柏用對于機器人手術的未來充滿信心，“通過虛擬現(xiàn)實技術與術前模擬的結合，機器人系統(tǒng)將會引領外科手術進入一個半自動甚至全自動遠程手術的新時代。通過將病人解剖數(shù)據(jù)與三維重建的融合，可以使術者在術前對某個特定病人模擬的結果進行多次實踐，從而找出對于該病人的最佳方案。雖然目前機器人系統(tǒng)并沒有普及成為手術室的必備裝備，但是如果能夠預測未來的話，我們可以說，這只是一個時間問題。未來的機器人將會變得更小、更便宜、具有觸覺反饋系統(tǒng)以及能夠完成遠程協(xié)作手術。”

　　多學科治胰腺癌

　　目前，瑞金醫(yī)院普外科每年要做三四百臺胰腺手術，手術量在國內領先。瑞金醫(yī)院正在申請成立交大醫(yī)學院胰腺疾病研究所，明年隨著新大樓的落成，將建立全國最大的胰腺中心，設有120個床位，每年手術量可達1000臺?，F(xiàn)在，沈柏用最大的愿望就是，如何提高胰腺癌的診治水平，將瑞金醫(yī)院建成全國最高水平的胰腺中心之一。

　　“一個醫(yī)生一輩子做的手術是有限的，但如果能把自己的經驗分享到全世界，貢獻就是巨大的。”沈柏用說，“全國人大常委會副委員長陳竺曾說，我們是要做大科學還是小科學？一個醫(yī)生一年做300臺手術，二十年最多救治6000個病人，這是小科學。如果把一個疾病的發(fā)生規(guī)律、治療規(guī)范進行深入研究，對疾病的生存率有突破性研究的話，救治的病人肯定要突破幾十萬、幾百萬。因此，作為一個醫(yī)學專家，要發(fā)現(xiàn)制約這一疾病治療的瓶頸在哪里，尋找突破性的進展，然后分享給全球的醫(yī)生，這才是大科學。”

　　沈柏用的理念，正是要做這樣造福全人類的大科學。“目前，胰腺癌在許多醫(yī)院仍然沒有一個規(guī)范的手術模式，各有各的做法。我們希望組建一個胰腺癌診斷治療的規(guī)范化模式，來規(guī)范胰腺癌的治療。比如手術要做到什么程度？必須清掃多少組淋巴結，以及如何用藥等等問題。我們還準備與社會醫(yī)學專家設計大型的流行病學調查，到患者家中走訪，了解胰腺癌發(fā)病的飲食、社會心理等因素，從而發(fā)現(xiàn)胰腺癌的發(fā)病規(guī)律。另一方面，我們研究所從國外引進專家，在胰腺癌的基礎研究方面尋找突破口，為何胰腺癌細胞刀槍不入，化療都不起作用？我們已把100個樣本送到加拿大進行基因測序，試圖破解其中的基因密碼。”

　　身兼瑞金醫(yī)院普外科副主任、上海交通大學醫(yī)學院學科規(guī)劃處處長等職，沈柏用也一直在思考外科學未來的發(fā)展方向，試圖從多學科治療和?？苹姓业匠雎?。今年，瑞金醫(yī)院普外科成立了胰腺腫瘤多學科聯(lián)合治療小組，每周四下午都會舉行疑難病例會診，各科專家在一起進行多學科討論，看看患者除了開刀，還需要進行放化療、免疫治療等綜合治療。

　　“癌癥是一個人身體整體出現(xiàn)了問題，涉及心理、生理、環(huán)境、行為方式等方方面面的因素，因此癌癥治療已經不能僅僅依靠外科醫(yī)生的一把刀，要發(fā)展多學科治療，要從外科手術、放化療、營養(yǎng)、心理、免疫力等多方面來進行調整。”

　　外科學的另一個發(fā)展方向是?？苹?，傳統(tǒng)的普外科已細分為肝膽胰脾、胃腸、甲狀腺等?？啤Ｉ虬赜谜J為，現(xiàn)在研究領域已經深入到分子生物學的程度，一個醫(yī)生不可能對所有領域都精通，因此研究要向?？苹钊?，但同時，一個醫(yī)生外科基本功要全面，又不能太?？苹?。

　　“曾經有一個胃癌患者在一家三甲醫(yī)院里開刀，手術臺上醫(yī)生發(fā)現(xiàn)胃癌已經侵犯到胰腺，當時就認為腫瘤不能切除，草草縫合了事，后來這個患者在我這里做了手術，把他救活了。這種臨床上的過度細分是很危險的，所以，醫(yī)生具備全面的基本功也非常重要。”沈柏用說。